Προετοιμασία Ασθενούς
• Δεν απαιτείται συγκεκριμένη προετοιμασία για την εν λόγω εξέταση.
• Η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς δεν χρειάζεται να σταματήσει.
• Σε περίπτωση κλειστοφοβικού ασθενή, ο ασθενής πρέπει να προσέλθει στο κέντρο 30’ νωρίτερα της εξέτασής του ώστε να δοθεί κατάλληλο ηρεμιστικό χάπι.
• Προτείνεται η χορήγηση αντισπασμωδικών φαρμάκων (π.χ. Buscopan ή Glucagen ανάλογα τις αντενδείξεις του κάθε ασθενούς) για τη μείωση της περισταλτικής κίνησης του εντέρου και των τεχνικών σφαλμάτων κίνησης (motion artifacts). Η χρήση αντισπασμωδικών φαρμάκων εξαρτάται και από την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.
• Ο ασθενής ζητείται να πάει τουαλέτα για να αδειάσει την ουροδόχο κύστη του ακριβώς πριν την εξέταση.
• Ο ασθενής αφαιρεί όλα τα ρούχα του (όχι το εσώρουχο) και τυχόν μεταλλικά αντικείμενα και φοράει κατάλληλη εξεταστική ρόμπα.
• Οι γυναίκες ασθενείς πρέπει να αφαιρέσουν και τον στηθόδεσμο.
Τοποθέτηση (ασθενούς – πηνίων)
• Ο ασθενής συμπληρώνει το έντυπο συγκατάθεσης.
• Ο Τεχνολόγος Μαγνητικής Τομογραφίας ελέγχει το έντυπο συγκατάθεσης και εφόσον δεν προκύπτουν ζητήματα ασφάλειας τότε συνεχίζεται κανονικά η διαδικασία.
• Ο ασθενής τοποθετείται είτε με το κεφάλι πρώτα (head first) είτε με τα πόδια πρώτα (feetfirst).
• Η θέση feetfirst βοηθάει στην μείωση των κλειστοφοβικών αντιδράσεων και γενικά προτιμάται (εάν είναι εφικτό).
• Μπορεί να τοποθετηθεί κατάλληλο μαξιλάρι κάτω από τα πόδια για μεγαλύτερη άνεση του ασθενούς.
• Χρησιμοποιείται το πηνίο της κοιλιάς σε συνδυασμό με το πηνίο της σπονδυλικής στήλης.
• Το πηνίο πρέπει να είναι σωστά τοποθετημένο στην περιοχή της λεκάνης για να διασφαλιστεί η βέλτιστη απεικόνιση του ορθού και της πυέλου.
• Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί κεντρικά, ώστε να αποφευχθούν τεχνικά σφάλματα (artifacts) λόγω ανομοιογένειας του μαγνητικού πεδίου.
• Χρησιμοποιούνται κατάλληλα μαξιλάρια ώστε να μην έρχεται σε επαφή το σώμα του ασθενούς με τον Μαγνητικό Τομογράφο, με σκοπό την αποφυγή εγκαύματος σε ασθενείς με μεγάλο ΒΜΙ (largehabitus). Για την αποφυγή εγκαυμάτων, επίσης, συνίσταται τα καλώδια των πηνίων ΡΣ να μην έρχονται σε επαφή με τη γυμνή επιφάνεια του σώματος του ασθενούς.
Πρωτόκολλο απεικόνισης
• Το πρωτόκολλο απεικόνισης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το κλινικό ερώτημα και την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.
• Τυπικά πρωτόκολλα MRI Ορθού για την διερεύνηση ύπαρξης καρκίνου παρουσιάζονται στους παρακάτω πίνακες.
• Η μαγνητική τομογραφία ορθού απαιτεί υψηλής ανάλυσης εικόνες βάρους Τ2 και στα τρία επίπεδα (οβελιαίο, εγκάρσιο, στεφανιαίο)
• Το πάχος τομής για τις υψηλής ανάλυσης εικόνες βάρους Τ2 πρέπει να είναι ≤ 3 mm.
• Οι εγκάρσιες και οι στεφανιαίες ακολουθίες βάρους Τ2 θα πρέπει να έχουν κλίση κάθετα και παράλληλα στον άξονα του όγκου του ορθού, αντίστοιχα.
• Σε όγκους που βρίσκονται στο κατώτερο τμήμα του ορθού θα πρέπει να συμπεριληφθεί μια στεφανιαία ακολουθία που να έχει κλίση παράλληλα με τον πρωκτικό σωλήνα, ώστε να αξιολογηθεί η σχέση μεταξύ του όγκου και πρωκτικού σφιγκτήρα.
• Η χρήση καταστολής του λίπους στις ακολουθίες Τ2 δεν προτείνεται.
• Η ακολουθία μοριακής διάχυσης (DWI/diffusion) πρέπει πάντα να περιλαμβάνεται στο πρωτόκολλο, με χρήση τουλάχιστον μίας υψηλής τιμής b (≥ 800 s/mm²). Η ακολουθία DWI είναι πολύ βοηθητική κυρίως για την εκτίμηση μερικής ή ολικής ανταπόκρισης μετά από την χημειοθεραπεία.
• Το πάχος τομής για τις εγκάρσιες εικόνες DWI πρέπει να είναι ≤ 4 mm.
• Οι εγκάρσιες εικόνες DWI θα πρέπει να έχουν ακριβώς ίδια κλίση με τις εγκάρσιες εικόνες Τ2.
• Προτείνεται η χρήση μιας ακολουθίας βάρους Τ1 ή Τ2 με μεγάλο πεδίο απεικόνισης (bigFOV) που πρέπει να περιλαμβάνει ολόκληρη την πύελο, με σκοπό την αναγνώριση οστικών ή και λεμφαδενικών μεταστάσεων.
• Η χρήση μέσου σκιαγραφικής αντίθεσης (ΜΣΑ) δεν ενδείκνυται για την τοπική σταδιοποίηση του καρκίνου σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν καρκίνο ορθού.
• Η χρήση ΜΣΑ για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπεία και την επανασταδιοποίηση (restaging) του καρκίνου μετά τη θεραπεία είναι προαιρετική. Οι συγγραφείς του πρωτοκόλλου βάσει της προσωπικής τους εμπειρίας προτείνουν την χρήση ΜΣΑ σε περιστατικά ελέγχου της ανταπόκρισης στη θεραπεία και περιστατικά restaging.
• Εφόσον χρησιμοποιηθεί ΜΣΑ, τότε λαμβάνεται μια εγκάρσια Τ1 ακολουθία με καταστολή του λίπους πριν και μετά την ενδοφλέβια έγχυση ΜΣΑ, η οποία πρέπει να έχει ίδιο πάχος τομής, πεδίο απεικόνισης (FOV) και κλίση (σ.σ. κάθετα στον όγκο) όπως η υψηλής ανάλυσης εγκάρσια ακολουθία Τ2.
• Όσον αφορά τη δυναμική απεικόνιση με σκιαγραφικό (DynamicContrast-Enhanced/ DCE), δεν προτείνεται βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines). Παρόλα αυτά, η αξία της στην εκτίμηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία έχει αναγνωριστεί από αρκετά άρθρα. Για τον λόγο αυτό και βάσει της προσωπικής εμπειρίας των συγγραφέων του πρωτοκόλλου, προτείνεται η χρήση της δυναμικής απεικόνισης με σκιαγραφικό σε περιστατικά ελέγχου της ανταπόκρισης στη θεραπεία.
• Εφόσον γίνει δυναμικός έλεγχος, πραγματοποιείται μια ταχεία 3DΤ1 GRE ακολουθία με καταστολή του λίπους (π.χ. VIBE/LAVA/THRIVE) με χρονική διακριτική ικανότητα περίπου 10-15 δευτερόλεπτα για την κάθε δυναμική φάση. Ο συνολικός χρόνος σάρωσης πρέπει να είναι ≥ 3 λεπτά. Τέλος, απαιτούνται 2-3 δυναμικές φάσεις χωρίς σκιαγραφικό, οι οποίες λειτουργούν ως μάσκα και χρησιμοποιούνται για τον συγκριτικό έλεγχο των εικόνων πριν και μετά την έγχυση του ΜΣΑ, καθώς και για την αφαίρεση των δεδομένων.
Σχεδιασμός τομών
Εγκάρσιο (Axial/Transversal) ολόκληρης της πυέλου: οι εγκάρσιες τομές σχεδιάζονται παράλληλα με τις κεφαλές των μηριαίων στο στεφανιαίο επίπεδο και κάθετα στο ιερό οστό στο οβελιαίο επίπεδο. Οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν τα όργανα της πυέλου, από τις λαγόνιες ακρολοφίες (πάνω) έως τον πρωκτό (κάτω).
Οβελιαίο επίπεδο (Sagittal): οι οβελιαίες τομές σχεδιάζονται παράλληλα με το ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα τόσο στο εγκάρσιο όσο και στο στεφανιαίο επίπεδο. Οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρο το ορθό και το σιγμοειδές από τα δεξιά έως τα αριστερά.
Εγκάρσιο (Axial/Transversal): οι εγκάρσιες τομές σχεδιάζονται κάθετα σε οποιονδήποτε ορατό όγκο εντός του ορθού, τόσο στο οβελιαίο όσο και το στεφανιαίο επίπεδο. Ο αριθμός των τομών προσαρμόζεται ώστε να καλύπτεται επαρκώς ολόκληρος ο όγκος. Εφόσον δεν υπάρχει κάποιος ορατός όγκος, οι εγκάρσιες τομές σχεδιάζονται κάθετα στο ορθό τόσο στο οβελιαίο όσο και το στεφανιαίο επίπεδο. Σε περιπτώσεις μη ορατού όγκου, οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρο το ορθό, από την ορθοσιγμοειδή συμβολή (πάνω)έως και την ορθοπρωκτική συμβολή (κάτω).
Στεφανιαίο (Coronal):οι στεφανιαίες τομές σχεδιάζονται παράλληλα με οποιονδήποτε ορατό όγκο εντός του ορθού, τόσο στο οβελιαίο όσο και το εγκάρσιο επίπεδο. Ο αριθμός των τομών προσαρμόζεται ώστε να καλύπτεται επαρκώς ολόκληρος ο όγκος. Εφόσον δεν υπάρχει κάποιος ορατός όγκος, οι στεφανιαίες τομές σχεδιάζονται παράλληλα με το ορθό τόσο στο οβελιαίο όσο και το εγκάρσιο επίπεδο. Σε περιπτώσεις μη ορατού όγκου, οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρο το ορθό, από μπροστά έως πίσω.
Βιβλιογραφικές παραπομπές
• Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Curvo-Semedo L, Fenlon HM, Gollub MJ, Gourtsoyianni S, Halligan S, Hoeffel C, Kim SH, Laghi A, Maier A, Rafaelsen SR, Stoker J, Taylor SA, Torkzad MR, Blomqvist L. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. EurRadiol. 2018 Apr;28(4):1465-1475. doi: 10.1007/s00330-017-5026-2. Epub 2017 Oct 17. Erratum in: EurRadiol. 2018 Jan 10;: PMID: 29043428; PMCID: PMC5834554.
• Levy AD, Liu PS, Kim DH, Fowler KJ, Bharucha AE, Chang KJ, Cilenti E, Gage KL, Garcia EM, Kambadakone AR, Korngold EK, Marin D, Moreno C, Pietryga JA, Santillan CS, Weinstein S, Wexner SD, Carucci LR. ACR Appropriateness Criteria® Anorectal Disease. J Am CollRadiol. 2021 Nov;18(11S):S268-S282. doi: 10.1016/j.jacr.2021.08.009.PMID: 34794588.
• Kartik S. Jhaveri, HoomanHosseini-Nik. MRI of Rectal Cancer: An Overview and Update on Recent Advances. (2015) American Journal of Roentgenology. 205 (1): W42-55. doi:10.2214/AJR.14.14201 – Pubmed
• Rutger CH Stijns, Tom WJ Scheenen, Johannes HW de Wilt, Jurgen J Fütterer, Regina GH Beets-Tan. The influence of endorectal filling on rectal cancer staging with MRI. (2018) The British Journal of Radiology. doi:10.1259/bjr.20180205