Μαγνητική Τομογραφία Οσχέου(πολυπαραμετρικη)
Κλινικές Ενδείξεις – Χρησιμότητα MRI Οσχέου
• Οι απεικονιστικές μέθοδοι, εκτός των άλλων, έχουν σημαντικό ρόλο στη μελέτη της παθολογίας του οσχέου, συνεπικουρώντας την κλινική εξέταση. Ο κύριος στόχος της απεικόνισης είναι να βελτιωθεί ο χαρακτηρισμός των αλλοιώσεων του οσχέου, γεγονός που θα βοηθήσει στον ακριβή σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης και κυρίως στην αποφυγή ριζικών ορχεκτομών.
• Εάν και η υπερηχοτομογραφία θεωρείται η μέθοδος εκλογής για την αρχική εκτίμηση των παθήσεων του οσχέου, η Μαγνητική Τομογραφία αποτελεί πολύτιμο συμπληρωματικό εργαλείο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που τα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι ασαφή ή μη διαφοροδιαγνωστικά.
• Η MRI Οσχέου είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη:
1. Στις περιπτώσεις που τα US ευρήματα δεν είναι σαφή ή δεν επαρκούν για να χαρακτηρίσουν την βλάβη.
2. Αναδεικνύει με σαφήνεια την εντόπιση των βλαβών του οσχέου, ώστε να καθοριστεί εάν είναι έξω – ή ένδο – ορχικές.
3. Μπορεί να διαφοροποιήσει και να αναδείξει διάφορους ιστούς, όπως λίπος, ινώδη ιστό, κύστεις, υγρό, αίμα κτλ
4. Συμβάλλει στην ανάδειξη λεμφαδένων, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις Ca όρχεως.
5. Μπορεί να βοηθήσει στον χαρακτηρισμό της φύσης των μαζών του οσχέου, τόσο των ενδοορχικών όσο και αυτών που εντοπίζονται στον παραορχικό χώρο, στην ΔΔ δηλαδή των κακοήθων νεοπλασμάτων από τις καλοήθεις αλλοιώσεις
6. Στην εκτίμηση της τοπικής έκτασης των κακοήθων νεοπλασμάτων του όρχεως.
7. Στον χαρακτηρισμό της φύσης των κακοήθων νεοπλασμάτων του όρχεως από γεννητικά κύτταρα.
8. Συμβάλλει στη διερεύνηση της κρυψορχίας.
Απαραίτητα Υλικά για την υλοποίηση της MRI Οσχέου
• Εξεταστική ρόμπα ασθενούς, συνήθως μια χρήσης.
• Ελαστική ζώνη για την ακινητοποίηση των κάτω άκρων και ιμάντες σταθεροποίησης των πηνίων.
• Γάζες και αυτοκόλλητος επίδεσμος.
Προετοιμασία Ασθενούς
• Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να είναι νηστικός 3-4 ώρες περίπου για την αποφυγή τυχόν δυσφορίας από αναγωγές της τροφής λόγω της ύπτια θέσης ή και τάσης προς έμετο σε περίπτωση αντίδρασης στο ΜΣΑ.
• Η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς δεν χρειάζεται να σταματήσει.
• Σημαντικός είναι επίσης ο έλεγχος του ιατρικού ιστορικού του εξεταζόμενου για θέματα αλλεργιών ή νεφρικής δυσλειτουργίας. Ο έλεγχος αυτός προηγείται της εξέτασης, ώστε σε περίπτωση που χρειαστεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως μέσο σκιαγραφικής αντίθεσης (ΜΣΑ), να πληρούνται οι προϋποθέσεις ασφάλειας.
- Σε περίπτωση που ο εξεταζόμενος έχει ιστορικό αλλεργίας, θα πρέπει να έχει λάβει κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή απευαισθητοποίησης. Σε περιπτώσεις που η αγωγή αυτή δεν έχει ληφθεί η εξέταση γίνεται χωρίς τη χορήγηση ΜΣΑ ή αναβάλλεται για πραγματοποίηση σε δεύτερο χρόνο.
- Η νεφρική λειτουργία ελέγχεται μέσω των εργαστηριακών τιμών κρεατινίνης και τον υπολογισμό του e Σε περιπτώσεις που παρά την τυχόν νεφρική νόσο απαιτείται η χορήγηση ΜΣΑ (μετά από σχετική εντολή του θεράποντος ιατρού) για την ολοκλήρωση της Μαγνητικής Τομογραφίας Οσχέου, ο εξεταζόμενος παραπέμπεται σε μονάδα Τεχνητού Νεφρού για την απομάκρυνση του γαδολινίου (Gd) με μηχανικούς τρόπους.
- Σε περίπτωση κλειστοφοβικού ασθενή, ο ασθενής πρέπει να προσέλθει στο κέντρο 30’ νωρίτερα της εξέτασής του ώστε να δοθεί κατάλληλο ηρεμιστικό χάπι.
Τοποθέτηση (ασθενούς – πηνίων)
• Ο ασθενής συμπληρώνει το έντυπο συγκατάθεσης.
• Ο Τεχνολόγος Μαγνητικής Τομογραφίας ελέγχει το έντυπο συγκατάθεσης και εφόσον δεν προκύπτουν ζητήματα ασφάλειας τότε συνεχίζεται κανονικά η διαδικασία.
• Ο ασθενής αφαιρεί όλα τα ρούχα του (και το εσώρουχο) και τυχόν μεταλλικά αντικείμενα και φοράει κατάλληλη εξεταστική ρόμπα.
• Δίνονται οδηγίες στον ασθενή να χρησιμοποιήσει το WC πριν εισέλθει στον τομογράφο, ώστε να μη χρειαστεί να διακόψει την εξέταση για αυτό τον λόγο.
• Ο ασθενής τοποθετείται είτε με το κεφάλι πρώτα (head first) είτε με τα πόδια πρώτα (feet first).
• Η θέση feet first βοηθάει στην μείωση των κλειστοφοβικών αντιδράσεων και γενικά προτιμάται (εάν είναι εφικτό).
• Στο εξεταζόμενο τοποθετείται περιφερικός φλεβικός καθετήρας (συνήθως 20-22 gauge)
• Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί κεντρικά, ώστε να αποφευχθούν τεχνικά σφάλματα (artifacts) λόγω ανομοιογένειας του μαγνητικού πεδίου, καθώς και ατελής καταστολή του λίπους.
• Χρησιμοποιούνται κατάλληλα μαξιλάρια ώστε να μην έρχεται σε επαφή το σώμα του ασθενούς με τον Μαγνητικό Τομογράφο.
• Η σωστή τοποθέτηση των όρχεων αποτελεί προϋπόθεση για τη λήψη άρτιων εικόνων:
α) Τοποθετούμε γάζες τις οποίες στερεώνουμε μεταξύ των προσθίων επιφανειών των μηρών κάτω ακριβώς από την ανατομική περιοχή του οσχέου, ώστε να τοποθετηθούν οι όρχεις και το όσχεο πάνω σε επίπεδη επιφάνεια και να ευθυγραμμιστούν.
β) Το πέος σύρεται προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα όπου και σταθεροποιείται. Τοποθετούμε ένα κομμάτι γάζας πάνω από τα γεννητικά όργανα και σταθεροποιούμε τις εν λόγω δομές με τη χρήση ταινίας.
γ) Κλείνουμε την εξεταστική μπλούζα και τοποθετούμε το πηνίο με τέτοιο τρόπο ώστε το όσχεο να βρίσκεται στο κέντρο του (γ).
δ) Χρησιμοποιούμε ιμάντα και για την ακινητοποίηση των κάτω άκρων, ώστε να περιορίσουμε την πιθανότητα εμφάνισης artifact κίνησης (δ).
• Όσον αφορά τα πηνία, για την MRI Οσχέου μπορεί να χρησιμοποιηθούν είτε:
1) Επιφανειακά Κυκλικά Πηνία (Circular surface coils) Στην περίπτωση αυτή επιλέγουμε το μέγεθος του πηνίου ανάλογα με το μέγεθος της προς απεικόνιση ανατομικής περιοχής
2) Πολυκάναλα Πηνία Άκρων (Small extremities coils), τα οποία τοποθετούνται πιο εύκολα πάνω στο σώμα του εξεταζόμενου.
- Πάντοτε ισχύει η αρχή: πηνία με περισσότερα κανάλια à καλύτερο SNR, και μικρότερα πηνία à καλύτερο SNR.
Πρωτόκολλο απεικόνισης
• Το πρωτόκολλο απεικόνισης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με το κλινικό ερώτημα και την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.
• Ένα τυπικό πολυπαραμετρικό πρωτόκολλο MRI Οσχέου παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα.
• Στο βασικό πρωτόκολλο Απεικόνισης (βάσει των οδηγιών της ESUR) περιλαμβάνονται:
1. Τοπόγραμμα 3 επιπέδων (localizer).
2. T2W σε εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο. Εάν και δεν περιλαμβάνεται στις κατευθυντήριες οδηγίες του βασικού πρωτοκόλλου, συνηθίζεται να λαμβάνεται και μια T2W σε οβελιαίο επίπεδο, αμέσως μετά από το τοπόγραμμα, ώστε να σχεδιαστούν με μεγαλύτερη ακρίβεια οι εγκάρσιες και στεφανιαίες εικόνες.
3. T1W σε εγκάρσιο επίπεδο.
4. DWI σε εγκάρσιο επίπεδο με τουλάχιστον 3 τιμές b value (0, 400-500, 800-1000 s/mm2). Η ελάχιστη και η μέγιστη τιμή χρησιμοποιούνται για τον υπολογισμό του χάρτη φαινομενικού συντελεστή διάχυσης (ADC map).
5. Δυναμικός Έλεγχος (DCE) σε στεφανιαίο επίπεδο. Συνίσταται η χρήση της αφαιρετικής τεχνικής/subtraction (αφαιρείται η κάθε δυναμική φάση από την φάση χωρίς σκιαγραφικό), με σκοπό την βέλτιστη ανάδειξη τυχόν παθολογίας με την υψηλότερη δυνατή αντίθεση.
• Για την απεικόνιση του οσχέου, στις ανατομικές ακολουθίες, το πάχος τομής δεν πρέπει να ξεπερνά τα 3mm, ενώ το μεσοδιάστημα (gap) πρέπει να είναι μηδενικό. Στις ακολουθίες μοριακής διάχυσης (DWI) αντίστοιχα δεν πρέπει να ξεπερνά τα 4mm, με gap έως 0.5 mm.
• Για τον δυναμικό έλεγχο προτείνεται πάχος τομής ≥ 4 mm, επικαλυπτόμενες τομές 2 mm (gap -2mm), 9 διαδοχικά σετ δυναμικής απεικόνισης, χρονικής διάρκειας περίπου 60 δευτερολέπτων το καθένα (ένα πριν και τα υπόλοιπα 15 δευτερόλεπτα μετά από την bolus (1–2 ml/s) χορήγηση του ΜΣΑ (με αυτόματο εγχυτή ώστε να διασφαλίζεται η σταθερότητα της χορήγησης). Η λήψη απεικόνισης θα πρέπει να συνεχιστεί για 8 λεπτά για να αξιολογηθεί η έκπλυση του ΜΣΑ.
Σχεδιασμός τομών
Οβελιαίο Επίπεδο (Sagittal): Σχεδιάζουμε το οβελιαίο επίπεδο χρησιμοποιώντας εικόνες σε εγκάρσιο και στεφανιαίο προσανατολισμό. Το πακέτο τοποθετείται κατά τέτοιο τρόπο ώστε οι τομές να είναι παράλληλες (κατά το δυνατόν) τόσο με τον προσθοπίσθιο άξονα των όρχεων στο εγκάρσιο επίπεδο όσο και με τον κεφαλουραίο άξονα των όρχεων στο στεφανιαίο επίπεδο. Προσοχή στο πακέτο μας οι τομές να περιλαμβάνουν αμφότερες τις επιδιδυμίδες και όλο το όσχεο.
Εγκάρσιο Επίπεδο (Axial/Transversal): Σχεδιάζουμε το εγκάρσιο επίπεδο χρησιμοποιώντας εικόνες σε οβελιαίο και στεφανιαίο προσανατολισμό. Το πακέτο τοποθετείται κατά τέτοιο τρόπο ώστε οι τομές να είναι κάθετες (κατά το δυνατόν) με τον κεφαλουραίο άξονα των όρχεων και στα δύο επίπεδα. Προσοχή στο πακέτο μας οι τομές να περιλαμβάνουν αμφότερες τις επιδιδυμίδες και όλο το όσχεο.
Στεφανιαίο Επίπεδο (Coronal): Σχεδιάζουμε το στεφανιαίο επίπεδο χρησιμοποιώντας εικόνες σε εγκάρσιο και οβελιαίο προσανατολισμό. Το πακέτο τοποθετείται κατά τέτοιο τρόπο ώστε οι τομές να είναι κάθετες (κατά το δυνατόν) με τον προσθιοπίσθιο άξονα των όρχεων στο εγκάρσιο επίπεδο και παράλληλες με τον κεφαλουραίο άξονα των όρχεων στο οβελιαίο επίπεδο. Προσοχή στο πακέτο μας οι τομές να περιλαμβάνουν αμφότερες τις επιδιδυμίδες και όλο το όσχεο.
Χαρακτηριστικές Εικόνες MRI Οσχέου
i) T2W TSE
ii) T1W SE
iii) DWI (ADC)
iv) Subtracted DCE (VIBE-LAVA-THRIVE)
Βασική Ακτινοανατομία MRI Οσχέου
Βιβλιογραφικές παραπομπές
• Tsili AC, Bertolotto M, Turgut AT, Dogra V, Freeman S, Rocher L, Belfield J, Studniarek M, Ntorkou A, Derchi LE, Oyen R, Ramchandani P, Secil M, Richenberg J. MRI of the scrotum: Recommendations of the ESUR Scrotal and Penile Imaging Working Group. Eur Radiol. 2018 Jan;28(1):31-43. doi: 10.1007/s00330-017-4944-3. Epub 2017 Jul 11. PMID: 28698942. Baker LL, Hajek PC, Burkhard TK et al (1987a) MR imaging of the scrotum: pathologic conditions. Radiology 163:93-98
• Baker LL, Hajek PC, Burkhard TK et al (1987b) MR imaging of the scrotum: normal
• anatomy. Radiology 163:89-92
• Kim W, Rosen MA, Langer JE et al (2007) US MR imaging correlation in pathologic conditions of the scrotum. Radiographics 27:1239-1253
• Maliakas V, A. Tsili, L. G. Astrakas, T. Thomas, K. Lazos, M. Argyropoulou; Scrotum MRI: “How we do it”, ECR 2019, DOI: 10.26044/ecr2019/C-1851
• Tsili AC, Giannakis D, Sylakos A, Ntorkou A, Sofikitis N, Argyropoulou MI (2014) MR imaging of scrotum. Magn Reson Imaging Clin N Am 22:217-238
• Tsili AC, Argyropoulou MI, Astrakas LG et al (2013) Dynamic contrast-enhanced subtraction MRI for characterizing intratesticular mass lesions. AJR Am J Roentgenol 200:578-585
• Tsili AC, Argyropoulou MI, Giannakis D, Tsampalas S, Sofikitis N, Tsampoulas K (2012) -Diffusion-weighted MR imaging of normal and abnormal scrotum: preliminary results. Asian J Androl 14:649-654
• Tsili AC, Sylakos A, Ntorkou A et al (2015) Apparent diffusion coefficient values and dynamic contrast enhancement patterns in differentiating seminomas from nonseminomatous testicular neoplasms. Eur J Radiol 84:1219-1226
• Watanabe Y, Instrumentation, Technical Requirements: MRI 19, in M. Bertolotto and C. Trombetta (eds.), Scrotal Pathology, Medical Radiology. Diagnostic Imaging, DOI:10.1007/174_2011_169, _ Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012