Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) είναι μια μη επεμβατική
απεικονιστική τεχνική για την ανάδειξη του ενδοηπατικού και εξωηπατικού χοληφόρου δέντρου και του παγκρεατικού πόρου.
Η τεχνική βασίζεται στην εγγενή αντίθεση μεταξύ υγρών (ενδοηπατικά και εξωηπατικά χοληφόρα, παγκρεατικός πόρος) και μαλακών ιστών που δημιουργείται με “βαριές” ακολουθίες Τ2 (χρήση πολύ μεγάλου χρόνου ΤΕ της τάξης των 400-700 msec), χωρίς να απαιτείται ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικής ουσίας. Δεδομένου ότι οι γεμάτες με υγρό δομές στην κοιλιακή χώρα έχουν μεγάλο χρόνο χαλάρωσης Τ2 σε σύγκριση με τους πέριξ μαλακούς ιστούς, αυτές οι δομές εμφανίζονται με υψηλό σήμα και μπορούν εύκολα να διακριθούν.
Προετοιμασία Ασθενούς
• Ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός 4-6 ώρες πριν την εξέταση. Η νηστεία για τουλάχιστον 4 ώρες πριν από την εξέταση απαιτείται για τη μείωση των γαστροδωδεκαδακτυλικών εκκρίσεων, τη μείωση της περίσταλσης του εντέρου (και της σχετικής κίνησης) και για την διάτασης της χοληδόχου κύστης.
• Πριν την εξέταση μπορεί να δοθεί στον ασθενή χυμός ανανά, ο οποίος περιέχει φυσικά υψηλά επίπεδα μαγγανίου και μειώνει αποτελεσματικά το σήμα των υδαρών ιστών στην ανώτερη γαστρεντερική οδό (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο και εγγύς νήστιδα). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα καλύτερες εικόνες MRCP, ιδίως στις ΜΙΡ ανασυνθέσεις.
• Η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς δεν χρειάζεται να σταματήσει.
• Σε περίπτωση κλειστοφοβικού ασθενή, ο ασθενής πρέπει να προσέλθει στο κέντρο 30’ νωρίτερα της εξέτασής του ώστε να δοθεί κατάλληλο ηρεμιστικό χάπι.
Τοποθέτηση (ασθενούς – πηνίων)
• Ο ασθενής συμπληρώνει το έντυπο συγκατάθεσης.
• Ο Τεχνολόγος Μαγνητικής Τομογραφίας ελέγχει το έντυπο συγκατάθεσης και εφόσον δεν προκύπτουν ζητήματα ασφάλειας τότε συνεχίζεται κανονικά η διαδικασία.
• Ο ασθενής αφαιρεί όλα τα ρούχα του (εκτός από το εσώρουχο) και τυχόν μεταλλικά αντικείμενα και φοράει κατάλληλη εξεταστική ρόμπα.
• Οι γυναίκες ασθενείς πρέπει να αφαιρέσουν και τον στηθόδεσμο.
• Ο ασθενής τοποθετείται είτε με το κεφάλι πρώτα (headfirst) είτε με τα πόδια πρώτα (feetfirst).
• Η θέση feetfirst βοηθάει στην μείωση των κλειστοφοβικών αντιδράσεων και γενικά προτιμάται (εάν είναι εφικτό).
• Ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί κεντρικά, ώστε να αποφευχθούν τεχνικά σφάλματα (artifacts) λόγω ανομοιογένειας του μαγνητικού πεδίου, καθώς και ατελής καταστολή του λίπους.
• Τα χέρια προτιμάται να τοποθετούνται δίπλα στο σώμα του ασθενούς και όχι πάνω από το κεφάλι. Ο λόγος είναι πως αρκετοί ασθενείς κουράζονται με τα χέρια πάνω από το κεφάλι (ειδικότερα οι μεγαλύτεροι σε ηλικία), με αποτέλεσμα τεχνικά σφάλματα κίνησης ή ακόμα και διακοπή της εξέτασης.
• Το μειονέκτημα της τοποθέτησης των χεριών δίπλα στο σώμα του ασθενούς είναι τα αυξημένα τεχνικά σφάλματα αναδίπλωσης στις στεφανιαίες ακολουθίες.
• Χρησιμοποιούνται κατάλληλα μαξιλάρια ώστε να μην έρχεται σε επαφή το σώμα του ασθενούς με τον Μαγνητικό Τομογράφο.
Πρωτόκολλο απεικόνισης
• Το πρωτόκολλο απεικόνισης μπορεί να διαφέρει ανάλογα με την προτίμηση του κάθε τμήματος Μαγνητικής Τομογραφίας.
• Ένα τυπικό πρωτόκολλο MRCP παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα.
• Τα πρωτόκολλα απαρτίζονται κυρίως από ακολουθίες με μεγάλο βάρος Τ2 που εκμεταλλεύονται τις διαφορές στην αντίθεση μεταξύ των υδαρών δομών στην κοιλιακή χώρα (που έχουν μεγάλο χρόνο χαλάρωσης Τ2) και των παρακείμενων μαλακών ιστών (που έχει πολύ μικρότερο χρόνο χαλάρωσης T2). Στατικά ή βραδέως κινούμενα υγρά εντός του χοληφόρου δέντρου και του παγκρεατικού πόρου εμφανίζονται με υψηλής έντασης σήμα στην MRCP, ενώ οι πέριξ ιστοί έχουν μειωμένη ένταση σήματος.
• Οι πιο συχνά λαμβανόμενες ακολουθίες για την αξιολόγηση των χοληφόρων αγγείων και του παγκρεατικού πόρου έχουν βάρος Τ2 και είναι οι εξής:
1. Ακολουθίες 2D Single-ShotFastSpin-Echo (π.χ. SS-FSE, HASTE): 2D ακολουθίες συγκράτησης της αναπνοής που μπορούν να εκτελεστούν με μονή αναπνοή (χρόνος σάρωσης < 20 δευτ.) με ή χωρίς καταστολή του λίπους.
Χρήση κλασικών 2DSingle-ShotFastSpin-Echo σε εγκάρσιο και στεφανιαίο επίπεδο για τον πλήρη έλεγχο της περιοχής της άνω κοιλίας (αξιολόγηση ανατομίας, παθολογίας του χοληφόρου συστήματος ή/και παθολογίας των υπολοίπων οργάνων της άνω κοιλίας).
Χρήση 2DSingle-ShotFastSpin-Echo με αρκετά μεγάλο χρόνο TE (“βαριές” T2) σε radial/ακτινωτή διάταξη (βλ. σχεδιασμό παρακάτω). Εάν ο χρόνος ΤΕ είναι αρκετά μεγάλος (400-700 msec), η αντίθεση μεταξύ υδαρών δομών και μαλακών ιστών αυξάνεται, προσφέροντας βέλτιστες εικόνες MRCP. Οι ακολουθίες αυτές λαμβάνονται σε radial διάταξη (δες σχεδιασμό παρακάτω).
2. Ακολουθίες 3DFastSpin-Echo (π.χ. SPACE, CUBE): 3D ακολουθίες που συνήθως εκτελούνται με τεχνική ελέγχου της αναπνοής (respiratory triggering ή navigator), λόγω του μεγάλου χρόνου σάρωσης που απαιτούν (χρόνος σάρωσης περίπου 3-6 λεπτά, αναλόγως και της αναπνοής του ασθενούς). Πλέον, με την εφαρμογή αλγορίθμων Τεχνητής Νοημοσύνης και compressed sensing για την ανακατασκευή της εικόνας, είναι δυνατόν σε νεότερα μηχανήματα να ληφθούν 3DΤ2 TSE/FSE MRCP εικόνες με συγκράτηση της αναπνοής.
Οι παραπάνω 3D Τ2 TSE/FSE ακολουθίες λαμβάνονται με αρκετά μεγάλο χρόνο TE (400-700 msec) και ονομάζονται “βαριές” T2. Εάν ο χρόνος ΤΕ είναι αρκετά μεγάλος, η αντίθεση μεταξύ των υγρών και των μαλακών ιστών γίνεται όλο και μεγαλύτερη, καταλήγοντας τελικά σε μια βέλτιστη εικόνα MRCP.
3. Ακολουθίες 2DFastImagingEmployingSteady-stateAcquisitionGradient-Echo (π.χ. FIESTA, TrueFISP, bFFE): υπερταχείες GRE ακολουθίες παλμών που απεικονίζουν βέλτιστα τους υδαρείς ιστούς και προσφέρουν υψηλό SNR και χωρική διακριτική ικανότητα. Λαμβάνονται με συγκράτηση της αναπνοής.
• Λόγω της φυσιολογικής αναπνοής του ασθενούς, οι εξετάσεις MRCP πρέπει να διενεργούνται με χρήση τεχνικών ελέγχου της αναπνευστικής κίνησης. Οι ακολουθίες με συγκράτηση της αναπνοής πρέπει να σχεδιάζονται στο localizer που λήφθηκε με συγκράτηση της αναπνοής, ενώ οι ακολουθίες με respiratory triggering/navigator στο localizer που λήφθηκε με ελεύθερη αναπνοή. Η προτεινόμενη τεχνική ελέγχου της αναπνοής για την κάθε ακολουθία αναγράφεται στον παρακάτω πίνακα.
• Εφόσον απαιτείται μόνο ο έλεγχος του χοληφόρου συστήματος (MRCP), τότε δεν συνίσταται η χρήση μέσου σκιαγραφικής αντίθεσης (ΜΣΑ). Εάν η εξέταση συνδυάζεται και με MRI άνω κοιλίας ή υπάρχει κάποια κυστική παθολογία στο πάγκρεας τότε πρέπει να γίνεται χρήση ΜΣΑ με ταυτόχρονο δυναμικό έλεγχο (βλ. πρωτόκολλο MRI άνω κοιλίας).
Σχεδιασμός τομών
Στεφανιαίο (Coronal) ολόκληρης της κοιλίας: οι στεφανιαίες τομές σχεδιάζονται κατά μήκος των οργάνων της άνω κοιλίας τόσο στο εγκάρσιο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη κλίση. Οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρη την άνω κοιλία, από το ήπαρ (μπροστά) έως τους νεφρούς (πίσω).
Εγκάρσιο (Axial/Transversal) ολόκληρης της κοιλίας: οι εγκάρσιες τομές σχεδιάζονται κατά μήκος των οργάνων της άνω κοιλίας τόσο στο στεφανιαίο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη κλίση. Οι τομές πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρη την άνω κοιλία, από το ήπαρ (πάνω) έως τους νεφρούς (κάτω).
Στεφανιαία Radial thick slabs (Coronal – Radial slices):χρησιμοποιούνται 4-6παχιές στεφανιαίες radial τομές, οι οποίες σχεδιάζονται στο εγκάρσιο επίπεδο με κέντρο πάνω στο δωδεκαδάκτυλο (σφιγκτήρας του Oddi/φύμα του Vater), ανατομική περιοχή όπου εκβάλλουν ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος. Οι τομές έχουν πάχος 40-60 mm και ο χρόνος σάρωσης είναι 1-3 δευτερόλεπτα για την κάθε τομή. Η ακολουθία λαμβάνεται με συγκράτηση της αναπνοής και απαιτούνται 4-6 ξεχωριστές αναπνοές (αναλόγως του αριθμού των τομών), ώστε να μην υπάρχουν τεχνικά σφάλματα διασταυρούμενης διέγερσης (cross-talk artifacts). Για επιπλέον μείωση των cross-talk artifacts χρειάζεται να περιμένουμε περίπου 5 δευτερόλεπτα μεταξύ των αναπνοών ώστε να έχει επανέλθει πλήρως η διαμήκης μαγνήτιση των ιστών της περιοχής ενδιαφέροντος.
Επεξεργασία της MRCP
Μετά την απόκτηση των εικόνων της 3D Τ2 MRCP ακολουθίας απαιτείται μετεπεξεργασία των δεδομένων, η οποία επιτρέπει την παραγωγή εικόνων με το μέγιστο δυνατό σήμα από τα χοληφόρα αγγεία και το ελάχιστο δυνατό σήμα από τους πέριξ στατικούς ιστούς (εικόνα κάτω). Πιο συγκεκριμένα, πρέπει να γίνεται χρήση των τεχνικών maximum intensity projection (MIP), thin maximum intensity projection(thinMIP), volume rendering (VR), shaded surface display (SSD), καθώς και πολύ επίπεδες ανασυνθέσεις με σκοπό την βέλτιστη αξιολόγηση του χοληφόρου συστήματος.
Βασική ακτινοανατομία MRCP
Βιβλιογραφικές παραπομπές
• ACR–SPR–SSR PRACTICE PARAMETER FOR THE PERFORMANCE AND INTERPRETATION OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) OF THE ABDOMEN (EXCLUDING LIVER). 2020
• Bruno P.C. Vidal, Daniel Lahan-Martins, Thiago J. Penachim, Marco Alexandre M. Rodstein, Patrícia P. Cardia, AdilsonPrando. MR Cholangiopancreatography: What Every Radiology Resident Must Know. (2020) RadioGraphics. 40 (5): 1263-1264. doi:10.1148/rg.2020200030 – Pubmed
• Frisch A, Walter T, Hamm B, Denecke T. Efficacy of Oral Contrast Agents for Upper Gastrointestinal Signal Suppression in MRCP: A Systematic Review of the Literature. ActaRadiologica Open. 2017;6(9):205846011772731. doi:10.1177/2058460117727315 – Pubmed